Prechtl's General Movements

Хайнц Прехтль, 1927-2014

Эта страница посвящена теории General Movements Хайнца Прехтля. Он ученик нобелевского лаурета Конрада Лоренца (который импринтинг), но уже с 50х он целенаправленно занимался ранним онтогенезом человека. Основатель неврологии развития. Яростный противник концепции "незрелости" нервной системы (которая в его представлении существует только как отсылка к более поздним стадиям развития, и не имеет смысла, если каждую стадию изучать в своем праве).

Он является признанным авторитетом в описании движений плода.

Среди его важнейших сотрудников выделим Кристу Айншпилер, соавтор большинства его работ и Мийну Аддерс-Алгра, которая выступала соавтором в 90-е, но сейчас продвигает свою, немного отличную концепцию General Movements.

General Movements

General movements - это один из видов спонтанных движений, который Прехтль выделил, изучая движения плода на относительно ранних стадиях. Среди разного вида движений в утробе можно выделить особый их класс:

• они не изолированы - охватывают все тело целиком
• они не стереотипны - от повторения к повторению последовательность и характер их реализации разный
• они спонтанны, хотя иногда и могут быть вызваны внешним стимулом (например, испугом или прикосновением брата-близнеца)
• они постепенно начинаются и затухают, и встречаются чаще почти всех других спонтанных движений, и продолжаются дольше
• они по-своему красивы

Вот такие спонтанные движения Прехтль назвал General Movements- общие движения. Также могут встречаться термины "общая моторика" или "холокинетические движения".

Они проявляются уже с 8-9 недели PMA, и продолжаются вплоть до 3-4 месяца после рождения. В их характере при этом происходят существенные изменения - однако рождение не является существенным фактором для их развития. Общие движения "роды не замечают".

Незадолго до рождения в общих движениях появляется "силовой" компонент - вероятно, тонус. У сильно недоношенных детей этот процесс может быть уже после родов, но в норме характер меняется на 37-38 неделе. Их называют writhing (корчи).

Примерно к 2-2.5 месяцев (чуть позже, чем заканчивается "официальный" неонатальный период) общие движения, оставаясь спонтанными, приобретают мелкий, дробный характер, получив название fidgety (журчащие). Их наступление больше определяет Гестационный возраст, нежели хронологический. Именно эти движения - важнейший и сильнейший диагностический метод системы Прехтля.

И наконец с третьего месяца (здесь уже хронологического) постепенно развиваются произвольные и "антигравитационные" (так описывает их Прехтль) движения, а спонтанные общие движения практически исчезают.

Характеристика движений общей моторики (General movements) согласно GM Trust

После осознания диагностической ценности общей моторики Прехтль (и Einspieler) в 1997 организовал программу стандартизации, обучения и сертификации с лицензированием, под эгидой организации GM Trust. Название "траст" видимо должно указывать на не вполне коммерческий характер организации, но я пока от комментариев воздержусь.

С точки зрения распространения и стандартизации метода это шаг логичный, но он же (в той части, где сертификация/лицензирование) блокирует прогресс в методе. Неудивительно, что примерно в это же время появилась и альтернативная классификация General Movements - см. работы Hadders-Algra. Они отличаются не сильно, Hadders-Algra пытается выделить ряд более мягких отклонений, и дает несколько другое описание нормальных движений. На сегодня это, по видимому, это единственные методы оценки спонтанных движений в клинической практике (см. Kwong et al).

Нижеследующая таблица классификации нормальных и патологических движений является официальной версией GM Trust (по Прехтлю). Официального перевода на русский у нее нет, а имеющийся (Харченко и Тельнова) настолько чудовищно безграмотный, что я решил добавить свой (наверняка тоже чудовищный) перевод. За описательную точность перевода я готов поручиться, а вот вопрос выбора терминологии для general - writhing - fidgety остается весьма открытым на момент написания этого текста.

Возраст	Нормальные общие движения	Ненормальные общие движения
Внутриутробные и недоношенные дети	Глобальные движения, включающие все тело. Могут продолжаться от нескольких секунд до минут и более. Изменчивая последовательность движения рук, ног, шеи и туловища. Усиливаются и угасают по интенсивности, силе и скорости, имеют постепенное начало и конец. Большинство последовательностей сгибания и разгибания рук и ног сложные, с наложенными на них ротациями и часто небольшими изменениями в направлении движения. Эти дополнительные компоненты делают движения текучими и элегантными, созадавая впечатление сложности и изменчивости.	Обедненный репертуар общих движений: последовательность компонентов движения монотонная и движения не происходят в сложной наложенной форме так, как в нормальных Ограниченный синхроничный (cramped-synchronized) характер движений: они выглядят жесткими, не демонстрируют плавный, текучий характер. все мышцы конечностей сокращаются и расслабляются почти одновременно
От нормального срока до 8 недель	Корчащиеся движения (writhing movements) характеризуются небольшой до средней амплитудой и малой до средней скоростью. Быстрые и амплитудные разгибания могут иногда прорываться, особенно в руках. Обычно, такие движения эллиптические по форме. Этот компонент создает впечатление извивающегося характера движения. "Корча" здесь не несет негативной коннотации, это нормальные движения.	Хаотичные общие движения: движения всех конечностей имеют большую амплитуду и происходят хаотично, без текучести и плавности. Их уверенно можно назвать резкими, внезапными.
От 6 до 20 недель по нормальному сроку от зачатия	Журчащие движения (fidgety). Переводят также как вертлявые и ерзающие. Круговые движения небольшой амплитуды и умеренной скорости, с переменными ускорениями шеи, корпуса и конечностей во всех направлениях. Они непрерывны у бодрствующих младенцев, за исключением состояния фиксированного внимания. Могут происходить одновременно с другими общими движениями, такими как сучение, ерзание-колебание, взмахи руками. Могут проявиться уже с 6 недели, но обычно начинаются с 9, и продолжаются до 15-20. Этот диапазон верен и для доношенных и недоношенных детей после коррекции на Гестационный возраст. Впервые они проявляются как изолированные события (оценка +), затем постепенно увеличиваются в частоте (оценка ++) и в конце концов снова спадают (оценка +)	Отсутствие журчащих движений: в случае если они так и не проявляются в период 6-20 недели. Другие движения, при этом, могут наблюдаться. Ненормальные журчащие движения похожи на нормальные, за исключением того, что их амплитуда, скорость, или резкость умеренно или сильно увеличены

Writhing и Fidgety movements

Неоторые примеры. Они приводятся исключительно в иллюстративных целях, и не могут служить образцом для попыток диагностики. Методу диагностики по Прехтлю *нельзя научиться заочно*.

• General Movements, writhing movements, или общая моторика, извивающиеся движения. Норма, ранний возраст (в комментариях комментаторы говорят, что это fidgety, но они пугаются названия статьи
• Ограниченная синхроничная общая моторика - вариант ненормальной общей моторики
• Журчащие (fidgety) движения, не вполне проявленые еще (заслуживают оценку +). Особенно просят смотреть на правое запястье, круговые движения в котором характерны

Три ролика из статьи Ferrari et al: Cramped Synchronized General Movements in Preterm Infants as an Early Marker for Cerebral Palsy 2002, но так как с сайта журнала видео, похоже, уже удалены — это найденные на youtube републикации

• Очень распространненные видео из Мексики очевидно, реклама семинаров. В первой части показывают вроде бы извивающиеся движения (writhing movement),

На иллюстрации справа - раскадровка fidgety движений. Случай A - норма. Случай B - ребенок, родившийся сильно недоношенным, демонстрирует ненормальные движения, которые столь ограничены, что кадры кажутся одинаковыми.

На этой схеме из работы Prechtl&Hadders-Algra 1992 показаны времена появления (A) и угасания (D) writhing movements и других знаковых движений. Заштрихован интерквартильный размах. Жирная черта - медиана.

Возраст здесь - возраст от рождения (скорректированный), но Прехтль отмечает, что трансформация writhing в fidgety более точно описывается гестационным возрастом, нежели возрастом от рождения.

Writhing движения в начале обладают скованностью, обжатостью - tight разновидность, которую впоследствии сменяет более расслабленный - loose вариант.

.

Литература

• Heinz F R Prechtl: General movement assessment as a method of developmental neurology: new paradigms and their consequences. The 1999 Ronnie Mac Keith Lecture Самый свежий из доступных обзоров, в формате лекции - то есть максимально незамутненный.
• Christa Einspieler, Heinz F.R. Prechtl, Marschik: Human Motor Behavior Prenatal Origin and Early Postnatal Development 2008
• Einspieler & PrechtlFetal Movements. Though They May Be Spontaneous, Yet There is Method in Them.2010
• De Vries & Fong: Normal fetal motility: an overview 2006 De Vries - партнер Прехтля по первым наблюдениям фетальных движений. Отличный обзор работ, взгляд "извне".
• Харченко, Тельнова: Развитие психомоторики ребенка на первом году жизни и ранняя диагностика ее нарушений 2017

Детальное описание writhing movements

• Hadders-Algra & Prechtl: Developmental course of general movements in early infancy 1992 I. Descriptive analysis of change in form, II. EMG correlates

Размышления о нервном субстрате General Movements и альтернтаивное (слегка) описание

• Mijna Hadders-Algra: Putative neural substrate of normal and abnormal general movements 2007 и Mijna Hadders-Algra: Neural substrate and clinical significance of general movements:an update 2017