Диагностическая сила General Movements

Как бы не было трудно понять терминологию Прехтля со всеми его general movements (общие движения), writhing (корчи), fidgety (журчащие) движения и прочее "Гештальт восприятие" - метод явно работает для ДЦП. Как никакой другой - см. обзор-сравнение Bosanquet и коллег.

Это означает, что в чем-то Прехтль "попал" очень точно, по крайней мере в факторе fidgety движений.

ДЦП

Графическое представление результатов статьи в Ланцете 1997

В 1997 году в Ланцете Прехтль опубликовал лонгитудное исследование ДЦП, в которое были отобраны 130 детей с теми или иными артефактами на УЗИ (т.е. повышен риск ДЦП). Это было первое громкое объявление его метода.

На основании УЗИ дети были разделены на на группы низкого риска (70) и высокого (60). В низкий риск включали повышенную эхогенность и внутрижелудочковое кровотечение I степени. В высокий - такие вещи как перивентрикулярные лейкомаляции или серьезные интра- или пери-желудочковые кровотечения.

В итоге лонгитудного исследования нормальное развитие (без ДЦП и иных форм отклонений) было у 58 детей из группы низкого риска и 12 из высокого. ДЦП было диагностировано у 6 детей из группы низкого риска и 38 - из высокого.

Т.е. по критерию УЗИ диагностики точно сказать ничего нельзя.

По критерию ненормальных или отсутствующих журчащих движений (fidgety movements) точность предсказания ДЦП составила 95%. И сенситивность, и специфичность (96% и 95%) для метода Прехтля оказались весьма высокими. Writhing movements как маркер тоже продуктивны, но не настолько точны.

Свежайший мета-обзор Kwong et al: еще улучшает цифры сенситивности/специфичности Прехтля — удивительная воспроизводимость!

Помимо ДЦП, группа Прехтля получила данные об отсутствии вертлявых движений у девочек с синдромом Ретта.

Утверждается, что несмотря на то, что оценка характера движений делается человеком (без всяких инструментов), уже 4-5 дней тренинга достаточно для того,чтобы показания разных диагностов хорошо согласовывались между собой.

Диагностический метод

Суть метода заключается в серии регулярных осмотров ребенка, на которых проводится видеосьемка, в которой выделяются периоды общих движений, которые затем оцениваются.

Схема-шаблон оценки дана ниже (из Einspeler&Prechtl 2005)

Карточки ведения ребенка отражают собственно метод Прехтля. Возраст - в неделях гестационного возраста, отсчитываемого от первого дня последней менструации. Структура карточки отражает типовой онтогенез движений - он привязан к гестационному возрасту, не к возрасту от рождения. Серая штриховка - период, когда ожидаются figdety движения (т.е. "Норма" в белых квадратах означает нормальные writhing, в серых - нормальные fidgety).

Черные квадраты - сессии осмотров. Видно, что в первом кейсе устойчиво патологические writhing движения сменились на отсутсвующие figdety. Типичная траектория ДЦП, которую удается обнаружить уже в 3 месяца

Второй кейс - разного рода аномалии на этапе writhing движений, но нормальные fidgety и благополучный исход.

Эти два кейса иллюстрируют ту же картину, что и столбиковая диаграмма из статьи в Ланцете выше: только аномалии fidgety являются предиктором ДЦП, а патологические writhing движения могут быть преодолены и не привести к развитию ДЦП.

О доказательном статусе метода для ДЦП

Свежий систематический обзор Аманды Квонг и коллег из Университета Мельбурна - самое уверенное подтверждение метода (несмотря на то, что сама Аманда не особо титулована, и эта статья - ее попытка соискания PhD). Это относительно независимое подтверждение метода (в соавторах, правда, Alicia Spittle, член General Movements Trust). Дискуссия между ними и Хаддерс-Алгра (см. список литературы) рекомендуется к прочтению.

Следует оговорить, что цифры чувствительности в 98% и селективности в 95% получены на группах детей с повышенным риском. На данный момент практика поголовного обследования детей методом General movements не изучена и не применяется. Вполне может быть, что цифры там хуже.

Литература

ДЦП

• Prechtl et al: An early market for neurological deficits after perinatal brain lesions. Lancet 1997 Первое объявление о методе
• Romeo et al: Early neurologic assessment in preterm-infants: Integration of traditional neurologic examination and observation of general movements 2008
• Einspieler, Prechtl: Prechtl's assessment of general movements: a diagnostic tool for the functional assessment of the young nervous system. 2005

Систематические обзоры - слово доказательной медицине (вердикт везде однозначный - метод явно работает)

• Bosanquet et al: A systematic review of tests to predict cerebral palsy in young children. 2013 Мета-анализ разных методов - Прехтль против МРТ, УЗИ и неврологического обследования.
• Kwong et al: Predictive validity of spontaneous early infant movement for later cerebral palsy: a systematic review. 2018 Самый свежий систематический обзор применения метода, сравнение Прехтль против метода Хаддерс-Алгра
  • Хаддерс Алгра ответила, обидевшись, что ее метод показали менее точным: Predictive validity of the General Movements Assessment: type of population versus type of assessment 2018
    • И на это ответила Аманда Kwong: Spontaneous infant movements that predict later cerebral palsy: reply to Hadders‐Algra and Philippi 2018

Попытки диагностики аутизма

• Phagava, Prechtl et al: General movements in infants with autism spectrum disorders. 2008 Первая статья, с участием самого Прехтля. Ретроперспективное исследование, на основе домашних видео. 20 детей с РАС, 20 контролей. В период извивающихся движений 70% ненормальны против 12.5% у контролей. В период fidgety движений сенситивность даже ниже. Вообщем, ретроперспективный анализ показывает, что у части детей явно есть моторные проблемы, но не более.
• Einspieler et al: Highlighting the first 5 months of life: General movements in infants later diagnosed with autism spectrum disorder or Rett Syndrome 2014 Самая свежая из работ группы Прехтля. Надежных результатов по аутизму так и нет, только по синдрому Ретта. Надо отметить, что подход к аутизму у них слабый, с таким пониманием этого синдрома каши не сварить. В целом оценка общей моторики и вертлявых движений имеет примерно такую же точность для РАС, как и другие моторные методы в этом возрасте, типа оценки гипотонии, ненормальной позы или ненормальных движений глаз. Без прорывов.